15家机构圈出四大指标 保险探路理赔量化标准

2023-08-04 14:06:14 来源: 中国经营网

8月2日,中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系发布《中国保险理赔服务数字化发展报告》(以下简称《报告》)。《报告》显示,近几年我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势,保险公司理赔平均数字化率接近90%。但是,理赔服务依旧存在用户认知门槛高、理赔流程复杂、理赔标准笼统的痛点。


(资料图片仅供参考)

《中国经营报》记者了解到,蚂蚁保、人保健康、平安健康、阳光财险等15家保险机构当天共同探讨“好理赔”服务的量化标准,并建议行业重点关注理赔材料一次提交成功率、理赔结案时效、理赔纠纷率和结案满意度4个指标,继续推动全行业用户体验的提升。

中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽认为:“当前行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标,但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。此次倡议在一定程度上填补了这部分空白,让好理赔服务有了量化的衡量指标和努力方向。”

理赔服务尚存痛点

CSMAR数据库数据显示,我国保险公司赔付金额2021年已突破1.5万亿元,在社会中发挥的民生保障作用越来越大。但是,理赔服务的体验痛点依然存在。

在用户方面,由于理赔条款专业性太强,理赔材料种类繁多,大众用户往往很难准确理解,反复提交材料导致申请体验不佳,引发的理赔投诉也不在少数。在行业方面,以往的理赔服务指标偏保险机构内部视角,相对笼统和不透明,使得用户缺乏理赔认知和合理预期。

“例如,小额赔付的门诊险和大额一次性给付的重疾险,在审核复杂度、风控要求和处理时效上完全不同。理赔时,应该提前向用户告知服务标准,保障用户知情权的同时建立科学合理的预期。”蚂蚁保理赔科技负责人方勇表示。

对此,《报告》也举例指出,不少保司喊出日赔、秒赔,但多是小额赔付的门诊险。而重疾险这类大额险种的赔付周期往往需要两周以上。一些极致的理赔时效容易提高用户预期,当用户真实理赔时,时效上达不到预期,容易造成理赔难、理赔慢的印象。

《报告》将蚂蚁保“安心赔”、平安健康险作为理赔服务的创新案例进行剖析,认为两者在理赔流程的优化和理赔标准的透明化方面实现了突破,对行业具有借鉴价值。

以蚂蚁保“安心赔”为例,为了让用户清楚理赔规则,其先后上线“医院查查”和“疾病查查”等服务工具,实现患者实时查询保险产品的就诊医院范围和保障疾病范围。“疾病查查”功能已收录2万多种疾病,能自动解答80%以上用户疑问。

在提升理赔流程效率上,通过AI智能技术,实时辅导用户在线申请,可以实现在比较复杂的住院医疗险和重疾险上,用户理赔材料“一次交对率”为87%;此外根据不同险种承诺了对应合理的理赔时效,例如,门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障,分别承诺2日、4日、5日和15日。

量化“好理赔”

为了让“好理赔”服务有可衡量的标准,15家保险公司共同探讨了“好理赔”的4个可量化指标,包括理赔材料一次提交成功率,来衡量理赔申请的便利程度;理赔材料齐全到结案时效,让理赔审核时效透明化有保障;关注平台理赔纠纷率,切实做到应赔尽赔;重视结案满意度,来持续优化产品和服务。

在平安健康保险理赔管理部总经理蔡黎明看来:通过消费者有感知的量化指标,可以让理赔服务不断优化,也能全方位多角度提升消费者体验。

方勇向记者透露:上述标准自去年9月启动讨论,经过了将近一年摸索和沉淀,最终选取了4个适合量化、易操作、消费者可以感知的标准。后续这些标准会根据险种作出更精确的量化。

“不同险种的差异非常大,面临的逆向选择和道德风险也不同。比较复杂的是健康险,健康险里更复杂的是医疗险,因此无法用同样一个比例去要求不同险种产品。”魏丽补充道。

在调研行业理赔现状的基础上,《报告》也建议:相关监管机构应当密切关注保险理赔发展新趋势,加强对数字化理赔的引导和监督工作。第一,要鼓励支持相关保险机构和科技企业发展保险科技,促进新兴科技运用于保险理赔,不断提升理赔效率,提升理赔体验。第二,要加强对于科技运用的监督管理工作,通过制定行业标准划定科技运用的边界,防范和化解科技运用中的金融风险,并推动保护用户隐私,促进保险理赔数字化、智能化有序进行。

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